直腸瘤の手術：どの術式がいいの？

(解説）

直腸瘤の手術は、膣側から行うもの（経膣的手術）と、肛門側から行うもの（経肛門的手術）に分けられます。
（もうひとつ「経会陰的手術」という膣と肛門の間の皮膚から行う術式もあるのですが、全国的にほとんど行われていないようなので割愛します）

一般的に経膣的手術は婦人科医が手がけており、経肛門的手術は大腸肛門外科医が手がけることが多くなります。
それぞれの科で慣れ親しんだ、得意なやり方で治療を行っているわけです。

ただしいずれの術式にも長所と短所があるため、どちらか一方だけ行っていればいいというわけではありません。
それぞれの患者さんの状況に適した術式を選択することが重要なのです。

そのため直腸瘤の手術を多数手がけている病院では、大腸肛門外科医が両方の術式を習得しているか、または大腸肛門科と婦人科が協力して治療を行っていることが普通です。
（私が所属している病院でも多数の直腸瘤の手術を行っており、大腸肛門外科医が両方の術式を行っています）


それでは、経腟的手術と経肛門的手術は、どちらがすぐれた術式なのでしょうか？

いろいろな分野における治療法の成績を比較検討した「コクランレビュー」というものがありまして、2010年のごく最近の報告によると、直腸瘤の「膣側からの脱出」を治すには経膣的手術の方が優れているという結果が出ています（参考文献１）。

さらに子宮脱や小腸瘤といった他の骨盤臓器脱疾患を合併している場合にも、経膣的手術であればＴＶＭ手術などを用いて直腸瘤と同時に治療することができます。


ただしこの経膣的手術にもいくつかの短所があるので、その場合には経肛門的手術が選択されます。

まず経膣的手術には、術後に性交障害（痛みや違和感など）が起こる可能性があるという欠点があります。

経膣的手術では、膣の粘膜を切開縫合し、さらに筋肉や筋膜などを使った縫合補強を行う必要があります。
この場合、治ったあとで膣粘膜に凸凹やしこりが残る可能性があるわけです。

だから性行為を行っている若い人に経膣的手術を行ってしまうと、性行為時の痛みや違和感などの苦痛が生じて（本人もパートナーも）、生活に支障をきたす可能性があるのです。

この「直腸瘤の経膣的手術」で性交障害が起こる頻度はそれほど高いわけではなく、症状が起こらない人の方が多いと思われます。
それでも一定の確率で起こる可能性がある以上、若い人には経膣的手術を行うべきではないと考えています。

また、若い人で将来出産の可能性がある場合でも、膣を切ったり縫ったりするようなことはなるべく避けた方がよいということは言うまでもありません。

以上の理由から、私は（よほど重症の人を除けば）40代くらいまでの比較的若い人に経膣的手術を積極的にすすめることはありません。
このような場合には、原則として経肛門的手術をおすすめしています。

いっぽうある程度高齢の方で性行為を行っていないと思われる人であれば、経膣的手術をお勧めしても支障はないと思うのですが、現実には性行為をしてるかどうかなんて女性には聞きづらいものです。
（女性スタッフに確認してもらったほうがいいのかもしれません）


また、主訴（本人がいちばん苦痛に思っていること）の種類や直腸肛門疾患の合併の有無も、術式選択の決定基準として重要です。

直腸瘤で悩んでいる方の訴えは、おおきく「膣側からの脱出」と「排便障害」に分けられます。
「膣側からの脱出」を治すのであれば、経膣的手術の方が成績がすぐれているので、若い人以外では経膣的手術を選択すべきです。

いっぽう「排便障害」が主な訴えの場合には、治療戦略が異なってくることがあります。

直腸瘤で悩んでいる方の場合、直腸粘膜脱や直腸重積などの直腸肛門疾患を合併する頻度が高く、この場合には「膣の脱出」より「排便障害」が主な訴えになっていることがあります。

このような場合には、経膣的手術だけでは十分な症状の改善が得られないことがあります。
経膣的に直腸瘤を治療しても、合併している直腸肛門疾患を治療しなければ、排便障害の訴えは改善しないことになるわけです。
だからこのようなケースであれば、経肛門的手術を行う必要があります。

もちろん直腸瘤に対して経膣的手術を行い、直腸粘膜脱などの直腸肛門疾患は別に対処するという作戦もあるのですが、これでは膣と直腸肛門の両方に手術の傷ができてしまうことになるわけです。
（技術的には問題なくできるのですが、できれば最小限の傷で治してあげたいですよね）


参考文献
1:Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD004014.
Surgical management of pelvic organ prolapse in women.


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